选择健保计画 审慎评估

每年的10月通常是上班族调整隔年健保方案的时机。而每年的10月15日至12月7日，联邦医疗保险计画（Medicare）的投保人可以在这段期间选择是否留在原计画或是更换医保方案，亦或是额外投保处方药计画（Plan D）。

消费者报导杂志指出，个人目前投保的健保方案，每月保费、费用分摊与自付额等项目，都有可能逐年改变，而个人的需求更可能随年龄产生变化。上班族与退休族若要选出最适合自身情况的健保方案，首先应了解相关法令与不同类型方案的特点。

欧巴马政府通过的可负担健保法，预计於2014年全面上路，但不少健保业者已开始配合，免费提供投保人包括结肠镜检查、疫苗接种与妇女保健等预防性检查。

依目前规定，所有的健保业者必须按标准化格式，为投保人提供福利说明，并列出包括特定医疗服务的自付额（deductible）、应排除於个人自付额度上限（out-of-pocket limit）之外的医疗项目，以及在网内或网外就诊的费用。

消费者报导杂志提供以下考量，供投保人参考。

★方案种类。简单来说，HMO对网外就诊限制较多，而PPO虽允许网外就诊，却往往要求病人自付更高费用。

★网络范围。在评估不同方案时，应查询各方案当中包括哪些医师与医院，个人也可询问自己习惯就诊的医师参加哪些医保方案。

★服务涵盖地区。多数健保方案限制服务地区，譬如投保人若在服务地区之外需要医疗协助，许多HMO与PPO方案仅愿意就急诊案例提供补助。

★药物名册。投保人可向健保公司询问，经常服用的药物是否列入方案中的药物名册，即可获得较高购药折扣的优先选用药物。

★方案品质。非营利组织全国品质保证委员会曾针对数百种HMO与PPO方案进行评级，结果刊载於消费者报导杂志网站，可供投保人查询。

★比较特定项目的福利给付。上班族若打算在隔年接受特定的医疗服务，譬如换膝手术或脊椎按摩治疗等，可以事先询问可供选择的健保业者的福利给付方案，并研究各健保业者处理申诉案件的方式。

★避免因小失大。专家建议，上班族应避免选择遗漏重大福利给付类别的医保方案，譬如处方药等。取而代之的，投保人可以藉由提高自付额，譬如2500元增至5000元，或提高自付金额上限，譬如1万元增至1万5000元，来降低每月保费。

★留意新的提存上限。雇主若提供弹性消费帐户（flexible spending account），上班族可以存入税前薪资，用来支付医疗费用。譬如个人的所得税率为20%，存入2000元税前薪资，隔年可以因此省下400元税金。

必须留意的是，可负担健保法已将2013年及其后的年度提存金额限制为2500元，这代表夫妻两人若各自持有一个弹性消费帐户，每年最多可以提存5000元。

个人若投保高自付额的健保方案，譬如在2013年每人自付额为1250元，家庭自付额为2500元，便可以提存医疗储蓄帐户（health-saving account），每人金额上限为3250元，每家庭的上限则为6450元。

★综合考量费用。联邦医疗保险(Medicare)的优势计画（Advantage）通常收取较低保费，但个人若已投保这种计画，可能要负担deductibless、co-insurance、co-payments等自付额与自付额上限，且不能再加保Medigap supplement plan。

★留意新的处方药自付额度。2013年Medicare处方药方案（Part D）的标准自付额约为325 元。个人购药超过这个额度的部分，平均只要再负担25%的购药成本。

当投保人自付与医保方案协助支付的购药金额，超过2970元但尚未达到6955元，即形成所谓的「甜甜圈洞」（doughnut hole）。在这种情况下，个人购买学名药需自付79%，购买处方药则需自付47.5%。

资料来源：世界新闻网