美国常见医保计划的含义和区别

又到了每年选择医保的季节，不可避免地要和很多专业术语打交道。美国的医疗保险一般都会提供多种计划，常见的选项包括两大类： EPO 和 HMO：只能去「网络内」（In-Network）的医院和诊所。在「网络外」（Out-of-Network）産生的医疗费用，除急救外，他们不报销。 PPO, POS, MSP 和 VHP 等：可以去任何医院和诊所，包括「网络内」和「网络外」；但是建议去「网络内」，报销的比例高、自付比例低。 我的医疗保险是雇主提供的 BlueCross BlueShield，选项包括 EPO, PPO, MSP 和 VHP。以我一家人爲例，这四种计划每个 Pay Check（每半个月）需自付的保险费分别是$179.00、$273.50、$81.00和$80.00美元。下面详细谈谈这些计划的含义和区别。有些英语词汇我没有翻译，是因爲中文里没有准确对应的说法，并且这些词汇很常见，在美国生活的人应该都能明白。 常见医保计划的含义 EPO 的全称是 Exclusive Provider Organization -- 指定医疗服务机构。EPO 最大的特点是只能去「网络内」In-Network 的医疗服务机构，不报销「网络外」Out-of-Network 医疗机构産生的费用 -- 急救除外。 HMO 的全称是 Health Maintenance Organization -- 健康维护机构。HMO 和 EPO 一样也只能去「网络内」的医疗服务机构，不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的 PCP -- Primary Care Doctor，而且去看专科医生 Specialist 必须通过 PCP 介绍（Referral）。 PPO 的全称是 Preferred Provider Organization -- 优选医疗机构。所谓 “Preferred” 就是说最好在网络内，因爲报销比例高、自付少；但是也可以去网络外，只不过报销比例低、自付高。 POS 的全称是 Point Of Service -- 定点服务计划。POS 介于 PPO 和 HMO/EPO 之间：以网内覆盖爲主，但是在 Primary Care Doctor 的介绍下可以使用网外的医疗机构，只不过报销比例会低一些，并且保费总体来说也低于 PPO。 MSP 的全称是 Medical Savings Plan -- 医疗储蓄计划，特点是保险费较低、但是免赔额度（deductible）高，是一种 high deductible plan。MSP 网内和网外的医疗机构都可以用，并且可以同时建立一个 HSA -- Health Saving Account -- 即「健康储蓄账户」，发工资的时候可以划拨固定金额到这个账户里、免税。与 PPO 相比，MSP 的免赔额度更高，但是网外医疗的自费总额上限（out-of-pocket maximum）却要低一些。 VHP 的全称是 Value Health Plan -- 字面意思是很值的健康计划，因爲它和 MSP 一样，保险费较低，但是免赔额度和自费总额都很高。 Deductible 和 out-of-pocket 的区别：假设根据你的医保计划，deductible 是 $100、此后保险负责 90%，账单总额是 $1,000，那麽你需要先支付 $100，剩下的 $900 中保险公司支付 90% 即 $810，你需要支付 $900 x 10% = $90，所以说你实际需要自费的总额是 100 + 90 = $190 美元，这就是你的 out-of-pocket。 几种常见医保计划最大的区别 About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险最大的区别：

又到了每年选择医保的季节，不可避免地要和很多专业术语打交道。美国的医疗保险一般都会提供多种计划，常见的选项包括两大类：

EPO 和 HMO：只能去「网络内」（In-Network）的医院和诊所。在「网络外」（Out-of-Network）産生的医疗费用，除急救外，他们不报销。

PPO, POS, MSP 和 VHP 等：可以去任何医院和诊所，包括「网络内」和「网络外」；但是建议去「网络内」，报销的比例高、自付比例低。

我的医疗保险是雇主提供的 BlueCross BlueShield，选项包括 EPO, PPO, MSP 和 VHP。以我一家人爲例，这四种计划每个 Pay Check（每半个月）需自付的保险费分别是$179.00、$273.50、$81.00和$80.00美元。下面详细谈谈这些计划的含义和区别。有些英语词汇我没有翻译，是因爲中文里没有准确对应的说法，并且这些词汇很常见，在美国生活的人应该都能明白。

常见医保计划的含义

EPO 的全称是 Exclusive Provider Organization -- 指定医疗服务机构。EPO 最大的特点是只能去「网络内」In-Network 的医疗服务机构，不报销「网络外」Out-of-Network 医疗机构産生的费用 -- 急救除外。

HMO 的全称是 Health Maintenance Organization -- 健康维护机构。HMO 和 EPO 一样也只能去「网络内」的医疗服务机构，不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的 PCP -- Primary Care Doctor，而且去看专科医生 Specialist 必须通过 PCP 介绍（Referral）。

PPO 的全称是 Preferred Provider Organization -- 优选医疗机构。所谓 “Preferred” 就是说最好在网络内，因爲报销比例高、自付少；但是也可以去网络外，只不过报销比例低、自付高。

POS 的全称是 Point Of Service -- 定点服务计划。POS 介于 PPO 和 HMO/EPO 之间：以网内覆盖爲主，但是在 Primary Care Doctor 的介绍下可以使用网外的医疗机构，只不过报销比例会低一些，并且保费总体来说也低于 PPO。

MSP 的全称是 Medical Savings Plan -- 医疗储蓄计划，特点是保险费较低、但是免赔额度（deductible）高，是一种 high deductible plan。MSP 网内和网外的医疗机构都可以用，并且可以同时建立一个 HSA -- Health Saving Account -- 即「健康储蓄账户」，发工资的时候可以划拨固定金额到这个账户里、免税。与 PPO 相比，MSP 的免赔额度更高，但是网外医疗的自费总额上限（out-of-pocket maximum）却要低一些。

VHP 的全称是 Value Health Plan -- 字面意思是很值的健康计划，因爲它和 MSP 一样，保险费较低，但是免赔额度和自费总额都很高。

Deductible 和 out-of-pocket 的区别：假设根据你的医保计划，deductible 是 $100、此后保险负责 90%，账单总额是 $1,000，那麽你需要先支付 $100，剩下的 $900 中保险公司支付 90% 即 $810，你需要支付 $900 x 10% = $90，所以说你实际需要自费的总额是 100 + 90 = $190 美元，这就是你的 out-of-pocket。

几种常见医保计划最大的区别

About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险最大的区别：

注释：

[1] PCP = Primary Care Doctor.

[2] 指去专科医生（Specialist）看病是否需要 Primary Care Doctor 的介绍（Referral）。

[3] “Pre-authorization”，也叫 “Prior Authorization” 或 “Pre-certificate”， 指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。按照我选择的保险计划，我们是需要 Pre-authorization 的，但是到目前爲止用到的所有医疗项目，都是医院或诊所去和保险公司沟通核实，并且没有一例被驳回，所以对我来说并没有什麽影响和不便。

[4] 指是否需要自己去向保险公司 file claim paperwork. 以 PPO 爲例，如果你到网外的医疗机构，需要自己先付钱，然后再向保险公司索赔。

几种保险计划覆盖项目和比例的对比

我们 2016 年可选的保险计划有 EPO、PPO、MSP 和 VHP。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样，下面的对比仅供参考，只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。EPO 只覆盖网内，其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。

哪种保险计划最合算？

各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算，因人而异。总体上来说，

• EPO/HMO 的保费较高；只能看网络内医生；自付最少。
• PPO/POS 的保费最高；可看任何医生；自付较高。
• MSP/VHP 的保费最低；可看任何医生；自付最高。

我这两年选择的都是 EPO，原因是：

• 在大华府地区，BCBS 这种大的保险公司，遍地都是「In-Network」的合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等，没有一家是「Out-of-Network」，没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。
• EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了，我一家三口选择 EPO，每个 Pay Check 自付保险费 $179.00，而选择 PPO 则要付 $273.50 美元。
• EPO 的报销比例最高、out-of-pocket 最少。这两年因为生孩子，我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候，因为早产住了 NICU， 总花费超过6万美金，自付大约2,700美元，剩下的都是保险公司出。

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